Arī sociālajā politikā un veselības aprūpē nepieciešama kultūras un ētikas klātbūtne

2013. gada 26. novembrī notika Latvijas Zinātņu akadēmijas (LZA) un Latvijas Pašvaldību savienības (LPS) kopīgi ar Latvijas Tautsaimniecības pētniecības fondu (LTPF) organizētā diskusija “Sociālo pakalpojumu un veselības aprūpes strukturālo pārmaiņu un finansēšanas iespējas”, kas bija veltīta pašvaldību, valsts un privātā sektora mijiedarbībai sociālo un veselības aprūpes jautājumu risināšanā valstī.

Šī bija jau ceturtā kopīgi organizētā diskusija, kurā analizē visdažādākās dzīves jomas, spriežot par to, kā zinātnieku ieteikumus pielāgot šābrīža situācijai konkrētās pilsētās un novados. Šajās diskusijās notiek centieni savest kopā tos, kas līdz šim pārsvarā darbojušies šķirti, katrs savā “lauciņā”. Rezultātā zinātnieku teorijas satuvinās ar tiem, kuru spēkos ir tās īstenot dzīvē. Diskusijās jaušams uzmundrinājums pašvaldībām celt uzņēmējdarbības potenciālu, kas ar laiku var kļūt darba devējs zinātniekiem, vienlaikus iegūstot atgriezenisko saiti no zinātnes. Priecē acīmredzamais fakts, ka klausītāju loks arvien nostiprinās.

LZA prezidents Ojārs Spārītis, uzrunājot klātesošos, mazliet negaidīti pievērsās kultūrai, citējot Vācijā dzirdētu tēzi, ka sociālā politika ir kultūras politika; jo, ikvienu darbu veicot (celtniecībā, izglītībā, mediķu un sociālo darbinieku pakalpojumos), nepieciešama kultūras un ētikas bāze. To sevišķi skaudri visiem uzrādīja tobrīd degpunktā esošie notikumi Zolitūdē.

Arī LPS priekšsēdis Andris Jaunsleinis ievaduzrunā pieskārās Zolitūdes traģiskajai pieredzei, kas raidīja trauksmes signālu mums visiem. To apjausma un atbilstoša novērtēšana, cerams, nākotnē palīdzēs izglābties daudziem, diemžēl ne 54 upuriem. Cilvēka dzīvei nepieciešams stabils pamats un drošība. Kaut arī veselības sistēma īsti neapmierina nevienu no pusēm, A. Jaunsleinis atzina, ka bija gandarījums vērot, kā īpašajā situācijā glābēji un mediķi spēja mobilizēties, nedomājot par necilo algu un citām pienācīgi nenovērtēto profesiju ēnas pusēm.

Reformu pārpilnība, rezultātu trūkums

Diskusijas vadītājs LTPF valdes loceklis Andris Ruģēns norādīja: “Veselības aprūpē bijis daudz mēģinājumu sakārot medicīnas nozari, visus arvien šķietami vadījusi labā griba, taču iznākums ir tāds, kāds nu ir. Tomēr aicinu runātājus negremdēties pagātnē, bet kopā meklēt risinājumus nākotnei.”

Pirmo referātu par finansēšanas sistēmām kā strukturālo pārmaiņu instrumentu nolasīja Latvijas Veselības ekonomikas asociācijas eksperte Alīna Dūdele. (Šo un pārējo referentu prezentācijas publicētas LPS interneta vietnē http://www.lps.lv/?task=view&article_id=3586).

Runātāja atzina, ka veselības aprūpes sistēmu arī citās valstīs skar nemitīgas reformas, meklējot labākos risinājumus. Tomēr skaidrs, ka svarīgākie ir divi momenti – veselības aprūpes pakalpojumu pieejamība un kvalitāte. Pašvaldībām kā autonomā funkcija noteikts pienākums nodrošināt iedzīvotājiem šos pakalpojumus, diemžēl nevienā likumdošanas aktā nav precīzi formulēts, kā jāsaprot pieejamība. Kā var nodrošināt kaut ko nedefinētu? Kā šīs funkcijas sadalīt starp valsti un pašvaldībām?

Turpretim diezgan precīzi izskaitļojams finansējums – aptuveni 500 miljonus latu administrē valsts, aptuveni tikpat nāk no darba devēja, apdrošinātājiem un pacientiem. Kopā tas ir viens miljards latu gadā. Zinot, ka valstī dzīvo aptuveni divi miljoni iedzīvotāju, katram no miljarda pienāktos 500 latu gadā. Vēl kāds zināms lielums – katrs strādājošais gadā veselības aprūpes finansēšanā iegulda vairāk nekā tūkstoti latu. Ja uzticam savu naudu valstij, tad esam tiesīgi prasīt sev nepieciešamo, bet diemžēl realitātē tā nenotiek. Tikai koncentrējot līdzekļus, sistēma var nodrošināt nepieciešamos pakalpojumus tiem, kam vajadzīgs, nevis atbilstoši iemaksām. Svarīgi nepirkt jebkurus pakalpojumus, bet tos, kas dod maksimālu labumu un atdevi.

Gatavojot Nacionālo attīstības plānu, eksperti konstatēja, ka ik gadu Latvijā nomirst aptuveni 29 tūkstoši cilvēku, tomēr trešdaļa no šīm nāvēm uzskatāmas par priekšlaicīgām, jo tās būtu novēršamas, laikus saņemot efektīvu medicīnisko palīdzību. Prezentācijā ir diagramma par neapmierināto vajadzību pēc medicīniskās palīdzības Eiropas valstīs 2010. gadā, Latvija te ieņem ne godpilno, bet drīzāk kaunpilno pirmo vietu, jo 33% iedzīvotāju nesaņēma vajadzīgo medicīnisko palīdzību dažādu iemeslu dēļ, bet 26% no viņiem to nevarēja atļauties dārdzības dēļ! Pārsteidzoši, ka Lietuvā šie skaitļi bija tikai 3% un 1%. Centrālā statistikas biroja dati gan liecina, ka 2012. gadā nedaudz samazinājies to pacientu skaits, kas palīdzību nevarēja saņemt dārdzības dēļ, tomēr šo rādītāju uzlabo turīgāko iedzīvotāju atbildes, jo maznodrošināto vidū pakalpojumus nevarēja atļauties 70%!

Asociācijas izstrādātie priekšlikumi finansēšanas sistēmas attīstībai Latvijā paredz:

visas reformas veselības aprūpē ir jāvērtē pēc to ietekmes uz:

iedzīvotāju veselības rādītāju paaugstināšanu,

pakalpojumu fizisku, teritoriālu un finansiālu pieejamību,

taisnīgumu pakalpojumu saņemšanā;

nepieciešams noteikt veselības aprūpes mērķus un to sasniegšanas indikatoru atbilstoši NAP prioritātēm – savlaicīga diagnostika un ārstēšanas uzsākšana (NB! NAP ietverts tikai viens punkts, kas skar veselības nozari!);

finansēšanas sistēmai ir jānodrošina mehānisms mērķu sasniegšanai (mērķis līdz šim formulēts visai neskaidri, piemēram, Ārstniecības likumā rakstīts, ka stacionāram jānodrošina pacienta ārstēšana līdz noteiktam stāvoklim!? Kā to noteikt?);

finansēšanas sistēmai ir jānodrošina solidaritātes principa ievērošana (esam pirmajā vietā Eiropā ne vien pakalpojumu nepieejamības, bet arī pieejamības nevienlīdzības ziņā!) un visu finansēšanas avotu konsolidācija.

Alīna Dūdele norādīja, ka Latvijas centieni izgudrot kaut ko vēl nebijušu ir aplami, jo pasaules valstīs uzkrāta ilggadēja prakse, ko atliek tikai izvērtēt, lai izvēlētos tos modeļus, kas patiešām reāli darbojas.

“Lattelecom” Biznesa konsultāciju nodaļas vadītājs Māris Veģeris informēja par jauninājumu – telemedicīnas attīstību un tās sagaidāmo ietekmi primārajā un sekundārajā veselības aprūpē. Pamats tam ir dati par interneta pieejamību 97% valsts iedzīvotāju, arī pozitīvā ārvalstu pieredze un jau veiktie eksperimenti. Viņš analizēja situācijas, kur šāds attālināts ārsta pakalpojums būtu sevišķi vērtīgs, piemēram, sirds slimniekiem. Attālinātā aprūpe nodrošina pacienta stāvokļa izmaiņu pastāvīgu kontroli un attiecīgo medicīnisko dienestu savlaicīgu reaģēšanu nepieciešamības gadījumā.

Latvijas Slimnīcu biedrības vadītājs Jevgēņijs Kalējs norādīja, ka Alīnas Dūdeles minētie skaitļi par veselības aprūpes finansējumu šobrīd vairs neatbilst īstenībai. Pusmiljarda latu vietā valsts ieguldījums sarucis par aptuveni 70 miljoniem! Veselības ministriem mainoties, gandrīz katrs ir centies veidot jaunu veselības aprūpes politiku, arī Ingrīda Circene. No Latvijas 42 slimnīcām aptuveni 80% pieder pašvaldībām. Satrauc vērojumi par pašvaldību vēlēšanu rezultātu saistību ar slimnīcu vadības nomaiņu vairākās pašvaldībās. Top jauns struktūrplāns, par ko diemžēl nav informēti tā dalībnieki – slimnīcu vadītājus joprojām māc neziņa, kas viņu iestādi sagaida nākotnē. Pirms iepriekšējām Saeimas vēlēšanām veselības aprūpei solīto 4,5% no IKP vietā 2013. gadā ir saņemts finansējums 2,9%, tas Latviju ierindo pirmspēdējā vietā Eiropā. Medicīnas personāla algas ir zemākās Baltijā, situāciju neglābs arī 2014. gadā solītais algu pielikums. Valdības uzstādījums diemžēl nemainās – par mazāku naudu nopirkt iespējami vairāk pakalpojumu. Latvijā tagad uz 100 000 iedzīvotājiem ir tikai viena slimnīca, neatliekamo palīdzību sniedz vairs tikai 20 iestādes. Zemāks rādītājs ir vienīgi Holandē, taču šajā valstī ir perfekti attīstīta ceļu infrastruktūra, tāpēc salīdzināt grūti. Gultu skaitu esam samazinājuši tiktāl, ka atrodamies zem Eiropas vidējiem rādītājiem. Latvija kļuvusi par medicīnas profesionāļu donorvalsti bagātajām Eiropas zemēm. Gandrīz katra gada beigās nākas pievērst Saeimas uzmanību tam, ka slimnīcām aptrūcies finansējums. Kalēja kungs minēja rīkotos piketus, tikšanos ar Ministru prezidentu, ar pašvaldību vadītājiem, kuri uzstājīgi atgādināja, ka šāda situācija apdraud valsts pastāvēšanu. Pēdējais salmiņš – kopā ar tiesībsargu pierādīt, ka valsts nepilda pienākumus pret saviem iedzīvotājiem! Uzskatām, ka pašvaldību vadītājiem būtu jāpiedalās līgumu slēgšanā ar pašvaldībai piederošo slimnīcu. Ja pašvaldība un tai piederošā slimnīca atteiktos no neatbilstoša līguma slēgšanas, valstij nāktos domāt, kā nodrošināt pakalpojumus šā reģiona iedzīvotājiem.

Aizstājot veselības ministri Ingrīdu Circeni, kura nevarēja piedalīties diskusijā, Veselības ministrijas parlamentārā sekretāre Liene Cipule analizēja strukturālās pārmaiņas veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanā. Runātāja atzina Jevgēņija Kalēja pretenzijas par pamatotām, tomēr uzsvēra, ka šīs problēmas satrauc arī ministriju.

Galvenie izaicinājumi valstij un pašvaldībām ir:

* iedzīvotāju novecošanās ar attiecīgām pakalpojumu pieprasījuma izmaiņām (neraugoties uz iedzīvotāju skaita samazinājumu, pieprasījums nemazinās, jo sabiedrība jūtami noveco);

* reģionālais neviendabīgums iedzīvotāju izvietojumā un pakalpojumu pieejamībā;

* efektīvu, uz iedzīvotāju tieši vērstu pakalpojumu nodrošināšana;

* veselīgas, veselību veicinošas vides attīstīšana kopā ar pašvaldībām (nacionālais veselīgo pašvaldību tīkls Latvijā vēršas arvien plašumā).

Liene Cipule apzināti izlaida veselības aprūpes finansējumam veltīto prezentācijas daļu (interesenti to var izpētīt internetā), bet žurnāla auditorijai svarīga bija parlamentārās sekretāres prezentācijas sadaļa par aprūpes pieejamības saikni ar pašvaldībām. Vietējās varas ziņā ir veselības aprūpei nepieciešamās ceļu infrastruktūras sakārtošana, sabiedriskā transporta pieejamība (viens autobuss dienā uz centru to nespēj nodrošināt), infrastruktūra pakalpojumu sniegšanai, medicīnas personāla atbalsta programmas reģionos, sociālā atbalsta sistēmas un veselības aprūpes sniedzēju sadarbības uzlabošana, t.sk. atskurbtuvju veidošana un sociālais transports, finansiāls un organizatorisks atbalsts iedzīvotājiem veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai, atbalsts ģimenes ārstu praksēm un citi. Nav šaubu, ka pašvaldības sava budžeta un iespēju robežās to visu jau dara un darīs arī turpmāk, diemžēl valsts līmenī šīs pūles bieži paliek nepamanītas un nenovērtētas.

LPS padomniece uzņēmējdarbības jautājumos Andra Feldmane pauda pašvaldību satraukumu par nepārdomātajiem plāniem Eiropas Savienības finansējuma sadalē nākamajā periodā, kur 89 pašvaldības atstātas faktiski bez finansējuma, radot draudus, ka iedzīvotāji turpinās migrēt uz lielajiem attīstības centriem, kam paredzēti būtiski finanšu resursi. Vai tas nāks par labu Latvijas vienmērīgai attīstībai, pret ko vārdos neviens it kā neiebilst?

Būtisks, bet pagaidām neatbildēts diskusijā palika jautājums, vai nemitīgā slimnīcu un neatliekamās palīdzības koncentrācija tiešām ir nesusi cerētos augļus, kaut arī centralizācija notiek visā pasaulē. Diskusijas pirmā, veselības aprūpei veltītā daļa noslēdzās ar atziņu, ka šī tikšanās, protams, nespēj atrisināt gadu desmitos samilzušās problēmas, svarīgi tās uzjundīt.

Jaunas paradigmas meklējumos

Diskusijas otrā daļa bija veltīta strukturālajām pārmaiņām sociālo pakalpojumu organizēšanā. Latvijas Pašvaldību sociālo dienestu apvienības valdes priekšsēdētājas vietniece Ina Balgalve, kura ikdienā šīs problēmas risina Tukuma novadā, analizēja 2012. gadā veikto pētījumu, kā arī statistikas datus. Runātāja izskaidroja, ka sociālo pakalpojumu organizāciju ietekmē pašvaldības lielums un tās finansiālās iespējas. Lielajās pašvaldībās problēmu nav, sociālā darba struktūra pietiekami plaša un sazarota, ir divu līmeņu vadība, tāpēc sociālie darbinieki var visus spēkus veltīt tiešajiem pienākumiem, turpretim mazajos novados sociālais darbinieks spiests vienlaikus pildīt arī daudzus citus, nebūt ne profesijai atbilstošus pienākumus (lietvedis, jurists, saimnieks u.c.). Pamatpienākumiem tāpēc nereti atliek maz laika. Likums paredz vienu sociālo darbinieku uz 1000 iedzīvotājiem, bet mazajās pašvaldībās iznāk tikai 1/7 sociālā darbinieka. Kāda te var būt kapacitāte? Līdzīgu situāciju pētījums uzrāda pieejamo pakalpojumu jomā. Tikai dažās lielajās pašvaldībās ir visplašākais sociālo darbinieku spektrs, kas sagatavoti šobrīd aktuālo problēmu risināšanai – darbam ar vardarbībā cietušām personām (vienā no 22 pētītajām pašvaldībām), ar atkarības problēmām (trijās), ar bezpajumtniekiem (divās) u.c. Turklāt rodas arvien jaunas, līdz šim neiepazītas problēmas, kam sociālie darbinieki nebūt nav gatavi – bēgļi, patvēruma meklētāji, cilvēktirdzniecības upuri, romi u.c.

Kā pašvaldībās izlieto finansējumu? Pētījumā secināts, ka 2011. gadā sociālajai palīdzībai izlietoja 60% finansējuma, bet sociālajiem pakalpojumiem – 40%. Zinot, ka 2009. gadā sociālajai palīdzībai tērēja 54% līdzekļu, nav grūti secināt, ka pakalpojumu iespējas ir mazinājušās. Sociālo pakalpojumu līdzekļu lauvastiesu (63%) joprojām tērē institucionālajai aprūpei (pansionātiem un bērnunamiem), vien 37% – alternatīvajiem pakalpojumiem. Sociālo darbinieku atalgojums būtiski atšķiras: piemēram, Durbes novadā pētījums uzrāda 220 latus, bet Aizkraukles novadā – 560 latus, vidējā bruto alga ir 394 lati. Aktualizējas jautājums – vai sociālais darbinieks pats nekļūs par pabalstu un palīdzības saņēmēju? Sākoties krīzei, sociālo dienestu darba apjoms būtiski pieauga, tāpēc 92% intervēto atzīst, ka izjūt pārslodzi (68% dažreiz, bet 24% – regulāri).

Noslēgumā Ina Balgalve uzdeva retorisku jautājumu – cik iecietīgi mēs paši esam pret dažādu sociālo grupu pārstāvjiem? Vai reizēm nešķiet vieglāk viņus ar auto aizvizināt kaut kur tālu prom no savas pašvaldības rūpju loka?

Sabiedrības lielākajai daļai, sevišķi gados vecākiem ļaudīm būtisku tēmu analizēja Latvijas Universitātes doktorante Ināra Dundure, kura kopā ar darba vadītāju Dr. oec. Māri Pūķi pētījusi ilgtspējīgas vecuma pensijas izveidošanas iespēju Latvijā. Secinājums – pagaidām nevienā pasaules valstī nav pietiekami laba risinājuma. Vienlaikus tika uzsvērts, ka būtu jāizvērtē Latvijas pensiju otrais līmenis, vadoties no Čīles bēdīgās pieredzes. Iespējams, ka pie pensiju temata žurnālā vērts atgriezties pamatīgāk, jo referātiem atvēlētais desmit minūšu laika limits šai problēmai bija nepietiekams.

LPS priekšsēdis Andris Jaunsleinis noslēgumā akcentēja, ka veselības un sociālo pakalpojumu finansēšanā nepieciešams rast jaunu paradigmu (tēzes padziļinātai izpratnei vērts ielūkoties prezentācijā LPS interneta vietnē!). Viņš uzsvēra, ka nav pieņemama situācija, kad pelēkā ekonomika maksā tikai daļu no spēkā esošajiem nodokļiem. Nodokļu nomaksa pret IKP ir samazinājusies par 13% un 2013. gadā veido tikai 28% no iekšzemes kopprodukta. Turpretim salīdzinājumā ar vecajām Eiropas dalībvalstīm nodokļu ieņēmumi ir 50–60% no IKP. LPS priekšsēdis uzskata, ka nodokļu likumos paredzētajiem izņēmumiem un atvieglojumiem jābūt atšifrētiem valsts budžetā kopā ar ietekmes aprēķinu uz tautsaimniecību. Svarīgi būtu arī zināt un parādīt katra nodokļa efektīvās likmes. Tāpat jāatzīst, ka sociālās apdrošināšanas obligātās iemaksas tiek izmantotas necaurspīdīgi, tiek tiražēti dažādi mīti, ko iedzīvotājiem grūti pārbaudīt, tāpēc LPS priekšsēdis aicināja visus nodokļu ieņēmumus, tajā skaitā arī pensiju sistēmas otrā līmeņa līdzekļus uzrādīt valsts budžetā, jo sociālās apdrošināšanas obligāto maksājumu daļa (6 procentpunkti no 34 procentpunktiem no apliekamā atalgojuma) pazūd, lasot valsts budžetu. Šī nodokļa daļa, kas veidojas no ikviena iedzīvotāja veiktajām sociālās apdrošināšanas iemaksām, tiek ieguldīta finanšu tirgū, un tas uzskatāms par valsts atbalstu komercbankām. Tādēļ būtu godīgi, ja nodokļu izlietojums būtu atklāts un visi zinātu, cik daudz valsts ir aizdevusi finanšu tirgum, un šīs saistības būtu pareizi atspoguļotas valsts budžeta ieņēmumos. Andris Jaunsleinis aicināja nepieļaut kļūdu un neskatīties atsevišķi uz veselības, sociālo pakalpojumu vai ekonomikas izaugsmi, bet spēt skatīt to kopsakarībās.