SIA “Tukuma slimnīca” skaidrojums par veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanu un priekšlikumi turpmākajai darbībai

Saskaņā ar 2020. gada 30. jūlijā notikušo sarunu starp Veselības ministrijas, SIA “Tukuma slimnīca” un Tukuma un Engures novadu pašvaldību pārstāvjiem un tās laikā Veselības ministrijas izteikto aicinājumu, SIA “Tukuma slimnīca” sniedz skaidrojumu par darbību veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanā un priekšlikumus turpmākajai darbībai.

Saskaņā ar 2020. gada 30. jūlijā notikušo sarunu starp Veselības ministrijas, SIA “Tukuma slimnīca” un Tukuma un Engures novadu pašvaldību pārstāvjiem un tās laikā Veselības ministrijas izteikto aicinājumu, SIA “Tukuma slimnīca” sniedz skaidrojumu par darbību veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanā un priekšlikumus turpmākajai darbībai.

Saskaņā ar Ministru kabineta 28.08.2018. noteikumiem Nr. 555 “Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība” (turpmāk – 555. noteikumi), SIA “Tukuma slimnīca” (turpmāk – slimnīca) ir noteikts 2. līmenis, kas nodrošina darbību divos obligātajos profilos – terapijā un ķirurģijā. Lai nodrošinātu pacientiem pieejamību un atbilstību slimnīcas dibinātāju pašvaldību deleģējumam, slimnīcā papildus darbojas izvēles profili – hronisko un neiroloģisko pacientu aprūpe, pediatrija, traumatoloģija. Slimnīcas apkalpes zona ir Tukuma, Kandavas, Engures, Jaunpils novadi ar 47 808 iedzīvotājiem (Iedzīvotāju reģistra dati uz 2020. gada 1. janvāri). Tāpat tiek apkalpoti apkārtējo novadu iedzīvotāji, kurus atved Neatliekamās medicīniskās palīdzības (NMP) dienests vai kuri vēršas paši kā pie tuvākās ārstniecības iestādes, kur saņemama neatliekamā diennakts palīdzība.

2019. gadā slimnīcas uzņemšanas nodaļā vērsies 9291 pacients, no tiem stacionēti 3154, ambulatori apkalpoti 6137.

Attiecīgi sadalījumā pa dzīves vietām ārstēti: Tukuma novads – 47,14 %, Kandavas novads – 11,13 %, Engures novads – 9,08 %, Jaunpils novads – 6,22 %, Talsu novads – 9,95 %, Rīga – 3,52 %, Mērsraga novads – 2,14 %, Rojas novads – 2,14 %, citi novadi – 12,57 %.

Uzņemšanas nodaļa

Lai izdarītu secinājumus par pakalpojumu groza piedāvājumu un izmaiņām, nepieciešams analizēt reālo pieprasījumu.

2016. 1017. 2018. 2019. 2020. 1.p.g.

Stacionēti Atvesti ar NMP 2756 2126 1547 1433 689

Vērsušies paši 2499 1772 1690 1721 731

Kopā 5255 3898 3237 3154 1420

Apkalpoti ambulatori Atvesti ar NMP 1467 1379 992 774 432

Vērsušies paši 5845 5785 5862 5363 2311

Kopā 7312 7164 6854 6137 2743

Kopā uzņemšanā 12567 11062 10091 9291 4163

Statistikas dati rāda, ka starp 2. līmeņa slimnīcām Tukuma slimnīcas uzņemšanas nodaļai ir vislielākais apkalpoto pacientu skaits. Tā 2019. gadā Uzņemšanā vērsies 9291 pacients, no tiem stacionēti – 34 %, savukārt sniegta palīdzība observācijas gultā vai ambulatori – 66 %.

Saistībā ar iepriekšējo reformu un līmeņošanu, kad tika veiktas izmaiņas hospitalizācijas plānā attiecībā uz akūtajiem insultiem, infarktiem, politraumām, vērojama tendence samazināties ar NMP dienestu ievesto pacientu skaitam, taču tajā pašā laikā ir palielinājies pacientu skaits, kas pēc palīdzības uzņemšanas nodaļā vērsušies paši. 2019. gadā tie bija 7084 pacienti vai 76 % no kopējā skaita.

Diagnozes, ar ko pacienti vēršas un tiek ārstēti Tukuma slimnīcā, ir dažādas. Diagrammā redzams, ka vislielākais īpatsvars ir traumas. Tāpat ievērojams ir bērnu skaits, kas pamato dežūrpediatra nepieciešamību.

Analizējot uzņemšanas nodaļas darbu laika griezumā, būtiski, ka gandrīz puse no pacientiem atvesti vai vērsušies pēc palīdzības laikā pēc 17.00.

Tā kā šobrīd ir aktualizējies jautājums par neatliekamās palīdzības sniegšanu 24 stundu režīmā ķirurģiskajā profilā, statistika neapšaubāmi parāda, ka no visiem traumatoloģiskajiem un ķirurģiskajiem pacientiem 64 % SIA “Tukuma slimnīca” vēršas pēc palīdzības tieši vakara un nakts stundās.

Ņemot vērā, ka apkalpoti gan Tukuma, Kandavas, Engures, Jaunpils, gan arī apkārtējo novadu iedzīvotāji, SIA “Tukuma slimnīca” neatliekamās palīdzības sniegšana ir saglabājama 24 stundu režīmā, lai nepasliktinātu medicīnisko pakalpojumu pieejamību. Īpaši vērā ņemama Tukuma un pārējo novadu attīstība un ģeogrāfiskais izvietojums pēc reformas. Ja Rīgas virzienā ir iespējas ātri nonākt 4. un 5. līmeņa slimnīcās, tad lauku teritoriju iedzīvotājiem, ņemot vērā slikto ceļu infrastruktūru, attālumu, bieži – sociāliekonomisko situāciju –, var krasi pasliktināties iespēja saņemt neatliekamo medicīnisko palīdzību, ja gadījumā tiek samazināta pieejamība neatliekamās palīdzības saņemšanai. Tāpat būtisks ir fakts, ka šajā reģionā NMP dienestam nav ārstu brigādes un, izbraucot pie pacientiem, ne vienmēr bez papildu izmeklējumiem iespējams novērtēt diagnozi un nereti slimnīcas uzņemšanas nodaļā terapeitiskā profila pacients pārtop par ķirurģisko pacientu un otrādi.

Veselības inspekcija savā prezentācijā par personāla noslodzi zemāka līmeņa slimnīcās norāda, ka, pretēji 5. un 4. līmeņa slimnīcām, 2. un 3. līmeņa slimnīcu personāls uzņemšanas nodaļās nav noslogots (attiecīgi 2,13 un 3,89 pacienti uz 1 ārstu). SIA “Tukuma slimnīca” kā 2. līmeņa slimnīcai obligāti ir jānodrošina internista, anesteziologa un ķirurga dežūras. Šādi rēķinot apkalpoto pacientu skaitu vidēji diennaktī, SIA “Tukuma slimnīca” dežūrārsti apkalpo 6,05 pacientus, kas ir pietiekami augsts salīdzinošais rādītājs.

Attēlā Tukuma slimnīcas rādītājs salīdzināts ar 2., 3. un citu līmeņu slimnīcu vidējiem rādītājiem

Būtiskākais jautājums, pie kā šobrīd intensīvi strādā SIA “Tukuma slimnīca” vadība, Tukuma novada Dome un pārējie dibinātāji, ir nodrošinājums ar medicīnas personālu.

Internistu skaits, lai nodrošinātu dežūras, ir pietiekams. Ķirurgu dežūras nodrošina četri ķirurgi, no tiem 2 sertificēti, 1 nesertificēts, 1 rezidents. No 2020. gada septembra slimnīcā darbu uzsāks vēl viens sertificēts ķirurgs.

Kopš 2019. gada 24. jūlija darba attiecības pārtrauca sertificēts anesteziologs-reanimatologs sakarā ar darbu ārpus Latvijas. Darbu uzņemšanā uz laiku tiešām nodrošina 3 anesteziologi-reanimatologi, taču jau 2018. gada 14. septembrī tika noslēgts līgums par apmācības finansējumu ar Latvijas Universitātē šobrīd 4. kursā studējošo sertificēto internisti, anestezioloģijas-reanimatoloģijas rezidenti Ingu Pūri. Pēc rezidentūras pabeigšanas un izglītības dokumenta saņemšanas I. Pūre turpinās darbu SIA “Tukuma slimnīca” anesteziologa-reanimatologa specialitātē.

Medicīnas personāla piesaistē aktīvi iesaistās arī Tukuma novada Dome un pārējās dibinātājas pašvaldības. Ir iespēja saņemt dzīvokļus, bērnudārzu. 2020. gada 29. aprīlī ir apstiprināti Tukuma novada Domes saistošie noteikumi Nr. 8 “Par pašvaldības atbalstu ārstniecības personu piesaistei Tukuma novadā”.

SIA “Tukuma slimnīca” ir pilnveidota darba laika uzskaite atbilstoši Veselības inspekcijas ieteikumiem. Kopš 2019. gada novembra darba laika uzskaites tabeles tiek veidotas elektroniski, tajās skaidri un saprotami redzama personāla noslodze gan uzņemšanas nodaļā, gan citās struktūrvienībās.

Stacionāra nodrošinājums

Atbilstoši 555. noteikumiem Tukuma slimnīca kā 2. līmeņa slimnīca nodrošina stacionāra darbību obligātajos profilos – terapijā un ķirurģijā.

Pēc dzemdību nodaļas slēgšanas SIA “Tukuma slimnīca” jau 2017. gadā pēc savas iniciatīvas uzsāka darbību hronisko un neiroloģisko slimnieku aprūpē. Papildus obligātajiem profiliem darbojas traumatoloģijas un pediatrijas nodaļas.

Elektrokardiogramma (EKG), rentgendiagnostika (RTG), datortomogrāfija (CT) ir pieejamas atbilstoši Ministru kabineta 2009. gada 20. janvāra noteikumiem Nr. 60 “Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām”.

Ultrasonogrāfija (USG) ir pieejama dienas laikā, naktī tiek aizvietota ar CT izmeklējumu.

Neirologs nodaļā konsultē 2 reizes nedēļā, nepieciešamības gadījumā darba laikā stacionāru konsultē ambulatorās daļas neirologs, akūtos gadījumos vai ārpus darba laika konsultējas ar Specializēto medicīnas centru (SMC) vai Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas (PSKUS) Stradiņu insulta vienības neirologu.

Endoskopija ir pieejama darba dienas laikā, akūtos gadījumos sauc endoskopistu no SMC.

Bronhoskopija – nepieciešamības gadījumos – SMC.

Ginekologs strādā dienas stacionārā, dzemdību speciālists nav nepieciešams.

Laboratorija sertificēta atbilstoši SO  LVS  EN  ISO  15189: 2013 standarta prasībām.

Hospitalizācijas vietu plāns

Attiecībā uz secinājumu par Hospitalizācijas plāna II līmeni un atsevišķu pakalpojumu nenodrošināšanu skaidrojam, ka uzņemšanas nodaļa atbildīgi pieiet sniegto pakalpojumu kvalitātei un pacienta interesēm. Hospitalizācijas plānā redzams, ka arī pārējās slimnīcas, ieskaitot reģionālās, izvērtē un norāda, kādus pakalpojumus nesniedz. Mūsuprāt, hospitalizācijas plāna būtība arī ir sastrukturizēt un pamatoti norādīt NMP dienestam, kur neatliekami nogādājams pacients iespējami ātrākas palīdzības saņemšanai.

Tukuma slimnīca kā 2. līmeņa neatliekamās palīdzības slimnīca sniedz palīdzību obligātajos profilos. Mūsu norādītie gadījumi, kad palīdzības saņemšana netiek nodrošināta, ir saistīta ar to, ka pacientu ir būtiski savlaicīgi nogādāt specializētā vai augstāka līmeņa ārstniecības iestādē, jo pārvešana pēc hospitalizācijas ir laikietilpīgs un reizēm pat neiespējams process, kas var apdraudēt pacienta dzīvību.

Skaidrojums par pakalpojumiem un iemesliem, ko nenodrošina Tukuma slimnīcas uzņemšanas nodaļa, bet kas iekļauts hospitalizācijas plānā:

1. Akūts koronārs sindroms ar ST elevācijām – priekšroka ir invazīvai stratēģijai (IC) [1]. Tuvākā PCI laboratorija atrodas PSKUS. Attālums no SIA “Tukuma slimnīca” līdz Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcai ir 63 km, pārvedams 1 st. laikā ar NMPD.

2. Akūts un subakūts cerebrāls insults – pirmo 24 st. laikā kopš simptomu sākuma pacienti stacionējami insulta vienībā. Krampju lēkmes salīdzinoši bieži (līdz 10 %) ir cerebrālu asinsrites traucējumu izpausme akūtajā fāzē. Pirmo insulta stundu laikā izmaiņas natīvā datortomogrāfijā var neparadīties nemaz [2]. Pirmo 4–6 stundu laikā insulta pacientiem CT sensitivitāte ir ~70 % [3]. Daļai pacientu, kam CT izmaiņas neatklāj, lēmumu veikt trombolīzi pieņem neirologs, balstoties uz neiroloģiskiem simptomiem [2]. Meningīts un meningoencefalīts – nepieciešama neirologa un infektologa iesaistīšana ārstēšanas procesā.

3. Saindēšanās ar tvana gāzi – izvēles ārstēšana ir hiperbārā oksigenācija [4]. Hiperbārās oksigenācijas kamera pieejama Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) stacionārā “Gaiļezers”. Attālums no Tukuma slimnīcas līdz RAKUS stacionāram “Gaiļezers” ir 79 km.

4. Bērnu ķirurģija zem 8 gadu vecuma – nav bērnu ķirurga.

Visi skaidrojumi pamatoti ar vadlīnijām:

– 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320. Lpp. 308

– Cerebrāla infarkta prehospitālās aprūpes, diagnostikas un akūtas ārstēšanas klīniskās vadlīnijas. Latvijas Neirologu biedrība. Rīga 2013. g. Lpp. 28, 56, 30

– Stroke imaging. 30.11.2018. Andrew Danziger et al. Pieejams elektroniski: https://emedicine.medscape.com/article/338385-overview#a2

– Carbon monoxide toxicity. 18.09.2018 Guy N Shochat et al. Pieejams elektroniski: https://emedicine.medscape.com/article/819987-overview

Veselības inspekcijas izvērtējumā ir norāde, ka nav traumatologa. Traumatoloģijas nodaļa pilnvērtīgi nedarbojās 2019. gadā no 28. augusta līdz gada nogalei sakarā ar traumatologa slimību. Šobrīd nodaļa strādā kā izvēles profils.

SIA “Tukums slimnīca” ieskatā augsts SMC izsaukumu skaits ir nevis negatīvs, bet pozitīvs rādītājs, jo medicīniskais personāls pacienta interesēs spēj izvērtēt un piesaistīt SMC konkrētu atbalsta pasākumu veikšanai uz vietas, tāpat arī organizēt pārvešanas uz augstāka līmeņa slimnīcu nepieciešamības gadījumā.

Statistikas rādītāji

Vērtējumā norādīts, ka Tukuma slimnīcā ir augsti mirstības rādītāji. Veicot analīzi pa vecuma grupām, redzams, ka 87 % mirušo ir vecumā virs 60 gadiem, 72 % vecumā virs 70 gadiem. Lielā mērā šo rādītāju arī ietekmē tas, ka gan aprūpes nodaļā, gan citās ārstējas pacienti ar onkoloģiskām, sirds un asinsvadu, kā arī citām novēloti diagnosticētām slimībām. Ir arī pārvestie pacienti no augstāka līmeņa slimnīcām paliatīvai aprūpei vai smagā stabilā stāvoklī simptomātiskai ārstēšanai, kurus nav iespējams izrakstīt smagā veselības stāvokļa dēļ.

Mirušo vecums Mirušo skaits

20–29 1

30–39 3

40–49 6

50–59 18

60–69 34

70–79 55

80–89 79

90–100 28

Pakalpojumu pieejamība

Tukuma slimnīcas apkalpes zona aptver Tukuma, Kandavas, Engures un Jaunpils novadu pašvaldību teritorijas, turklāt slimnīcā tiek stacionēti pacienti no Talsu, Rojas, Mērsraga novadiem, arī Rīgas, Jūrmalas un citām vietām. Tukuma slimnīca atrodas 70 km attālumā no Rīgas, taču pretējā virzienā ir lielas lauku teritorijas ar pietiekami daudz iedzīvotāju un sliktu ceļu infrastruktūru.

Tukuma novadā atrodas vairāki pansionāti, novados ir aktīva uzņēmējdarbība, vasarās – vasaras nometnes bērniem un pieaugušajiem, aktīvs tūrisms un piejūra, ziemā – slēpošanas trase. Tas kopumā prasa ātru neatliekamās palīdzības nodrošināšanu jebkurā diennakts laikā.

Attiecībā uz “Covid-19” pacientu uzņemšanu – Veselības inspekcijas 09.04.2020. kontroles akts Nr.00153320 apstiprina, ka Tukuma slimnīca atbilst normatīvo aktu prasībām “Covid-19” pacientu uzņemšanai. Ir izstrādāts plāns gadījumam, ja iestājas ārkārtas situācija, kad tiek pārprofilēta terapijas nodaļa un izolēti pacienti.

Uzņemšanas nodaļā ir izveidots izolators. Tajā ir atsevišķa tualetes telpa. Būtiski pieaugot “Covid-19” slimnieku skaitam, ir iespējama pacientu plūsmas nodalīšana, novirzot tos caur otru izeju bijušās dzemdību nodaļas telpās.

Veselības inspekcija pārbaudē secināja, ka ir viss nepieciešamo individuālo aizsardzības līdzekļu, dezinfekcijas līdzekļu un medicīnisko ierīču nodrošinājums. Uzdotais uzdevums – papildināt bezkontakta termometru skaitu – ir izpildīts. Tā kā Tukuma slimnīcai tāpat kā lielākajai daļai zemāko līmeņu slimnīcu nav infekcijas nodaļu, ventilācijas sistēma nevar nodrošināt negatīvu spiedienu.

Ņemot vērā iespējamo “Covid-19” otro vilni, kā arī citu saslimšanu skaita palielināšanos, ir būtiski administratīvi teritoriālās reformas rezultātā apvienotajam Tukuma novadam ar tik lielu iedzīvotāju skaitu (gandrīz 50 000) saglabāt reanimācijas nodaļu, ķirurģisko profilu, uzņemšanas nodaļas darbu 24/7 režīmā, kas noteikti ir pašvaldību un iedzīvotāju interesēs, lai nodrošinātu veselības aprūpes pieejamību.

Balstoties uz augstākminēto, izdarām šādus secinājumus un izsakām šādus priekšlikumus attiecībā uz SIA “Tukuma slimnīca” darbību tuvākajos gados:

1. Ņemot vērā administratīvi teritoriālo reformu, pēc kuras Tukuma novads kļūst par vienu no lielākajiem novadiem valstī pēc iedzīvotāju skaita, slimnīcas apkalpes zonas teritorijas ekonomisko un sociālo aktivitāti, ģeogrāfisko izvietojumu, kas, no vienas puses, ir 70 km attālumā līdz Rīgai, bet, no otras puses, aptver lielas lauku un piejūras teritorijas, kurās nav citu slimnīcu, SIA “Tukums slimnīca” ir nepieciešams saglabāt Neatliekamās palīdzības slimnīcas statusu 24 stundu režīmā, lai nodrošinātu un nepasliktinātu iedzīvotājiem pieejamību neatliekamai palīdzībai;

2. SIA “Tukuma slimnīca” ir nodrošināta infrastruktūra neatliekamās palīdzības sniegšanai – atbilstošas tehnoloģijas, tajā skaitā operāciju zāles, reanimācijas un ārstniecības nodaļas; jāņem vērā arī tas, ka tiek realizēts ERAF projekts, kas ļaus veikt papildu uzlabojumus;

3. SIA “Tukuma slimnīca” kopā ar Tukuma novada Domi ir veikusi pasākumus medicīnas speciālistu piesaistei, tajā skaitā vēl 2020. gadā pieņemot darbā sertificētu ķirurgu, noslēdzot līgumu ar rezidentu-ķirurgu par darba attiecību turpināšanu pēc rezidentūras un piesaistot darbam 4. kursa rezidentu anestezioloģijā-reanimatoloģijā, šobrīd sertificētu internistu, tādējādi atrisinot slodžu iztrūkuma problēmu;

4. SIA “Tukuma slimnīca” ir gatava paplašināt darbību hronisko un paliatīvo pacientu aprūpē pēc ERAF projekta pabeigšanas, paplašināt rehabilitācijas pakalpojumus un nodrošināt pediatra dežūras pie adekvāta finansējuma, attīstīt ambulatorās daļas pakalpojumus, vienlaikus saglabājot Neatliekamās palīdzības slimnīcas statusu atbilstoši esošajam līmenim;

5. Lai uzlabotu pieejamību, kvalitatīvu un ātru neatliekamās palīdzības sniegšanu atbilstoši pieprasījumam un pieejamiem resursiem, nepieciešams izstrādāt un aktualizēt kopīgu un saskaņotu stratēģiju attiecībā uz pacientu pārvešanām no zemāka līmeņa slimnīcām un otrādi, pārskatīt hospitalizācijas plānu.