Vēršas plašumā infekcijas, pret kurām nav zāļu

Ārstēšanas kurss ar jaunākās paaudzes antibiotikām vienam pacientam arī Latvijā izmaksā 6000 – 8000 eiro

Arvien skaļāk pasaulē runā par antimikrobālās rezistences jeb pret antibiotikām nejutīgu baktēriju krīzi: arvien biežāki ir gadījumi, kad cilvēki inficējas ar mikrobiem, kuru uzveikšanai nav zāļu. Ir valstis, kur šāds risks pastāv pavisam sadzīviskā līmenī, turpretī Latvijā situācija ir samērā laba: pie mums vēl neizplatās baktērijas, kas būtu rezistentas pret visām eksistējošajām antibiotikām, un rezistences problēma galvenokārt koncentrējusies slimnīcu reanimācijas nodaļās.

Lai šādu stāvokli vēl kādu laiku noturētu, aktīvi jādarbojas – jāierobežo antibiotiku patēriņš un jābūvē slimnīcas ar individuālām palātām, vērtē Latvijas galvenais infektologs, Latvijas Universitātes profesors, Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Infekciju uzraudzības dienesta vadītājs Uga Dumpis. Slimnīcās problēmu apzinās un iespēju robežās cenšas iegrožot.

"Mēs Latvijā jau apmēram divdesmit gadu pētām slimnīcā iegūtās infekcijas un antibiotiku rezistences problēmas. Parasti tās ir savstarpēji saistītas, jo nereti slimnīcā iegūtās infekcijas izraisa mikroorganismi, kas ir rezistenti pret antibiotikām," paskaidro U. Dumpis.

Neapdomīga antibiotiku lietošana

Baktēriju rezistenci pret antibiotikām izraisa galvenokārt neapdomīga antibiotiku lietošana gan cilvēkiem, gan mājlopiem: dabiskās atlases ceļā attīstās baktēriju paveidi, kas ir nejutīgi pret antibiotikām, kurām šie mikrobi būtu jānogalina. Šādu mikroorganismu izplatību veicina slikta infekciju kontroles situācija ārstniecības iestādēs, kad rezistentajām baktērijām ir iespēja nonākt no viena pacienta pie otra vai arī pastāv risks ar tām inficēties ķirurģisku procedūru vai operāciju laikā.

Inficēšanās nenotiek vienmēr, šis risks atkarīgs arī no operācijas vai manipulācijas veida, piemēram, sirds ķirurģijā tas ir 1 – 3%, resnās zarnas vai komplicētu ginekoloģisko operāciju gadījumā 10 – 20%.

"Ja tā ir parasta baktērija, pacients lieto antibiotikas un izārstējas. Problēmas sākas tad, ja infekciju izraisa baktērija, kas nav ārstējama ar antibiotikām," saka U. Dumpis. "Tad jārīkojas kā pirmsantibiotiku ērā, visas strutas un infekciju likvidējot ķirurģiski. Defekts ir daudz plašāks, atveseļošanās ieilgst un nenotiek tik sekmīgi."

Latvija uz pasaules fona

Uz pasaules fona antibiotiku rezistence ārpus slimnīcām Latvijā ir salīdzinoši reti sastopama. Ārsts pastāsta, ka saskaņā ar Baltijas jūras valstīs veikta pētījuma datiem, kas gan vēl nav tikuši publicēti, noskaidrojies: ar veselības aprūpi nesaistītu cilvēku zarnu traktā rezistentas baktērijas Latvijas iedzīvotājiem konstatētas visretāk. Izskaidrojums: antibiotikas pie mums lieto samērā maz, un veselības aprūpes pieejamība nav augstā līmenī. Vēl viens šajā kontekstā labvēlīgs faktors – Latvija nav pārapdzīvota, cilvēki nedzīvo blīvās kopienās, kurās baktērijas viegli pārceļo no viena pie otra. Arī lopkopība, kurā citās valstīs plaši izmanto antibiotikas un kas rada milzu "pienesumu" antimikrobālās rezistences problēmai, pie mums nav tik attīstīta.

Pētījumā toties izgaismota cita nevēlama parādība: par daudz lietojam antibiotikas, ārstējot bērnus, bet samērā maz, ja ar infekcijas slimībām sasirgst gados veci cilvēki. "Patiesībā bērniem bakteriālas infekcijas, kas būtu jāārstē ar antibiotikām, mēdz būt ļoti reti, bet ar veciem cilvēkiem ir otrādi – situācijas, kad antibiotikas jālieto, varētu būt biežāk. Tam ir vērts pievērst uzmanību," saka U. Dumpis.

Krīze tuvojas lieliem soļiem

Pašlaik pasaulē vairs nav tādu baktēriju, kuras nebūtu rezistentas pret to iznīdēšanai izgudrotajām antibiotikām. Latvijā tās visas vēl neizplatās, un joprojām pieejamas arī 1 – 2 veidu antibiotikas, ko izmanto pret citām zālēm nejutīgu mikrobu izraisītu infekciju ārstēšanā. "Piemēram, pie mums slimnīcās ir kāda baktērija, pret kuru iedarbīgas ir tikai vienas antibiotikas. Tās sāka ražot 50. gados un tolaik izmantoja galvenokārt veterinārajā medicīnā. Tad kādu laiku tās bija aizmirstas, bet tagad tās izrādījušās efektīvas, ārstējot cilvēkus," saka U. Dumpis, vienlaikus akcentējot, ka tamlīdzīgi rezistences gadījumi Latvijā ir samērā reti. Ir valstis, piemēram, Grieķija un Turcija, kur šajā ziņā jau valda krīze un nonākšana slimnīcas reanimācijas nodaļā saistīta ar ļoti lieliem bīstamu infekciju draudiem. Vēl kritiskāki ir apstākļi, piemēram, Indijā un Ķīnā, kur rezistences problēma vairs nav tikai slimnīcās, bet pastāv arī ārpus tām. Šajās valstīs antibiotikas gan ražo, gan arī plaši lieto, ar tām ir piesārņota augsne un ūdens, pie tam valda pārapdzīvotība, tāpēc baktēriju rezistence ir milzīga, visu sabiedrību aptveroša problēma. "Var gadīties, ka sadzīviskā veidā, teiksim, peldoties, iegūst tādu urīnceļu infekciju, ko ar zālēm nevar izārstēt," ilustrē ārsts, piebilstot, ka šādi gadījumi ir aprakstīti medicīniskajā literatūrā.

Tā ir reāla situācija, nevis kas abstrakts, kas varētu notikt kaut kad nākotnē. Pasaules līmenī antimikrobālo rezistenci uzlūko kā potenciālu katastrofu, kas apdraud cilvēces attīstību. Ne velti pirms nepilniem diviem gadiem ANO Ģenerālā asambleja tika sasaukta antimikrobālās rezistences sakarā. Tā bija tikai ceturtā reize ANO vēsturē, kad asambleja notiek saistībā ar kādu veselības tematu; iepriekš šādā līmenī spriests vienīgi par HIV/AIDS, Ebolas vīrusu un neinfekcijas slimību draudiem.

"Tāpēc runā par pēcantibiotiku ēru – ko mēs darīsim, kad nevienas antibiotikas vairs nedarbosies. Uztraukums ir par to, ka vairs nevarēs transplantēt aknas, ielikt protēzes vai veikt citas operācijas, jo šādiem pacientiem būs ļoti augsts risks nomirt no neārstējamu infekciju izraisītām komplikācijām," U. Dumpis apraksta situāciju, kas Latvijā vēl nav iestājusies, tomēr nav arī aiz kalniem – viņaprāt, runa varētu būt par apmēram piecus gadus tālu nākotni. Pēc viņa teiktā, situācija progresē, un nav pamata cerēt, ka to izdosies apturēt: vēl pirms 10 gadiem visas infekcijas varēja ārstēt un bija vesela virkne iedarbīgu zāļu, bet pašlaik kļūst arvien sliktāk.

Ārstēšana – pasakaini dārga

Tiesa, šajā laika posmā rezistento antibiotiku ierobežošanā Latvijā bijuši arī panākumi, piemēram, izveidota sistēma, kas ļauj laikus pamanīt un iznīdēt pret antibiotikām nejutīga zeltainā stafilokoka izplatību slimnīcās: 2003. gadā no zeltainā stafilokoka infekciju gadījumiem rezistenti bija 40%, patlaban – tikai 3%. Veiksmīgas programmas rezultātā uzlabojusies arī situācija ar rezistento tuberkulozi.

"Tagad ir citas problēmas – gramnegatīvās zarnu baktērijas, kuras ir vēl rezistentākas par zeltaino stafilokoku un izraisa nopietnus sarežģījumus," teic infektologs. "Tāpēc jāpēta, kuri pasākumi šādas baktērijas vislabāk ierobežo. To mēs jau gadiem esam darījuši, tāpēc zinām, ka zeltainā stafilokoka gadījumā visefektīvākā ir roku dezinfekcija. Gramnegatīvajām nūjiņām ar to nepietiek, to izplatību ierobežot ir grūti, it īpaši tāpēc, ka pie mums slimnīcās ir daudzvietīgas palātas ar kopīgu tualeti."

Lai ierobežotu rezistento baktēriju ceļošanu no viena pacienta pie otra, piemēram, Zviedrijā un Nīderlandē ceļ jaunas slimnīcas, kurās ir tikai vienvietīgas palātas: izrēķināts, ka tas izmaksu ziņā ir daudz efektīvāk nekā karot ar sekām, ko izraisa rezistentas baktērijas izplatība ārstniecības iestādē. "Stokholmas jaunā slimnīca ir 20 Stradiņa slimnīcas galveno korpusu lielumā, tajā ir tikai vienvietīgas palātas. Šajā milzīgajā ēkā ir tikai 500 – 600 pacientu gultu, bet zviedri uzskata, ka tas būs izmaksu ziņā efektīvi. Visā Stradiņa slimnīcā ir 850 gultas, četrvietīgas un sešvietīgas palātas. Tādās cīnīties ar rezistentām baktērijām ir faktiski neiespējami."

Lielas cerības tiek saistītas ar jaunu antibiotiku radīšanu, taču tiek piemirsts, ka tās ir ārkārtīgi dārgas – runa ir par inovatīviem medikamentiem, kam vēl nav lēto ģenērisko analogu. "Cilvēki ir pieraduši, ka antibiotikas ir lētas – viens kurss maksā 5 – 10 eiro," lēš U. Dumpis. "Taču jau tagad ārstēšanas kurss ar jaunākās paaudzes antibiotikām vienam pacientam arī Latvijā izmaksā 6000 – 8000 eiro. Ja tādu gadījumu, kad palīdzēt spēs tikai šīs zāles, kļūs arvien vairāk, zāļu izmaksas pāris pacientiem jau pārsniegs vienas vienvietīgas palātas ierīkošanu, kuras izmaksas sāks šķist smieklīgi lētas."

Pašlaik slimnīcās katrs trešais pacients saņem antibiotikas. Ja šādos daudzumos vajadzēs jaunās, dārgās zāles, veselības aprūpes sistēma drīz vien bankrotēs – šādu drūmu ainu zīmē infektologs, piemetinot, ka tādēļ galvenais uzdevums ir pēc iespējas ilgāk noturēt "veco" antibiotiku efektivitāti. Tas iespējams, drastiski samazinot šo zāļu patēriņu (dati rāda, ka slimnīcās antibiotikas nepamatoti lieto apmēram katrā trešajā gadījumā, ambulatori – katrā otrajā). Nepieciešams arī pastiprināt antimikrobālās rezistences kontroli ārstniecības iestādēs, atbilstoši jaunajiem apstākļiem pārveidojot infrastruktūru, proti, ierīkojot vienvietīgas palātas. Jāmazina arī antibiotiku lietošana lopkopībā.

Raksta pirmpublicējums – RTU žurnāla "Innovation" IV Pasaules latviešu zinātnieku kongresa speciālizlaidumā.

***

Problēma aug augumā

Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) Infekciju uzraudzības dienesta vadītāja pienākumu izpildītāja Monta Madelāne:

"RAKUS stacionārā "Gaiļezers" problēmas ar baktērijām, kas rezistentas pret antibiotikām, daudz neatšķiras no tām, kādas ir P. Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā un valstī kopumā. Temats ir ļoti aktuāls, šādu gadījumu skaits pieaug gadu no gada. Pirms diviem gadiem veiktā pētījumā par intrahospitālo infekciju izplatību stacionārā "Gaiļezers" tika konstatēts, ka šādi gadījumi veido 3,7% no kopskaita. Tātad, ja slimnīcā visas 854 gultas ir pilnas, aptuveni 30 pacientiem ir slimnīcā iegūtas infekcijas, no kurām lielāko daļu izraisa rezistenti mikroorganismi.

Problēmas attīstību veicina ne tikai neapdomīga antibiotiku lietošana, bet arī ceļošana: cilvēki mēdz aizceļot arī uz tādām valstīm, kurās rezistentie mikroorganismi ir ļoti izplatīti un var inficēties. Ja stacionārā "Gaiļezers" nonāk šādi pacienti, viņus vajadzētu izolēt. Slimnīcā ir vienvietīgas palātas, taču pārsvarā ir tādas, kas paredzētas četriem pieciem slimniekiem. Izolējam iespēju robežās. Ļoti svarīgi ir roku higiēnas pasākumi – tās regulāri jāmazgā, jādezinficē. Vēl viens solis pret baktērijām nejutīgo infekciju ierobežošanā – ļoti samazinām to personu loku, kas nonāk kontaktā ar šādu pacientu. Tas nozīmē, ka nevar būt neizmērāms apmeklētāju daudzums, bet tie, kas pie šī cilvēka ieiet, velk speciālu apģērbu, cimdus, ja nepieciešams – arī masku.

Slimnīcā ir arī iestrādes antibiotiku lietošanas ierobežošanā, proti, gadījumos, kad ārstējošais ārsts uzskata, ka jāizraksta plaša spektra antibakteriālie līdzekļi, to saskaņo ar mūsu dienestu. Tas gan pagaidām nenotiek pilnvērtīgi un visos antibiotiku lietošanas gadījumos, jo trūkst resursu – lai visu uzskaitītu un kontrolētu, nepieciešamas jaunas informātikas tehnoloģijas."

Vidzemes slimnīcas infektoloģe Anna Mironovska:

"Arī Vidzemes slimnīcā sastopamies ar problēmu, ka pacientiem ir rezistentu baktēriju izraisītas infekcijas, pārsvarā tās ir slimnīcā iegūtas. Šādus slimniekus ir ļoti grūti izārstēt, reizēm tas neizdodas un viņi nomirst. Tas galvenokārt ir tāpēc, ka tie ir smagi slimi cilvēki, viņu kopējais veselības stāvoklis ir slikts, organisms – novājināts, uzņēmīgs pret citām slimībām. Šādu gadījumu gan nav ļoti daudz – gadā aptuveni 10. Taču vērojama tendence, ka ar katru gadu to kļūst arvien vairāk.

Rezistento baktēriju ierobežošanā pastāv vadlīnijas, kas ir kopīgas visām Latvijas slimnīcām. Tās cenšamies ievērot. Ja ir šāds pacients, taktika ir zināma: ievietojam vienvietīgā palātā, ja vajag, piesaistām personālu, kas strādā tikai ar šo slimnieku. Regulāri lasu lekcijas ārstiem, atgādinot par saprātīgu antibiotiku lietošanu. Tomēr uzskatu, ka nekontrolēta antibiotiku lietošana slimnīcās nav tik izplatīta kā ambulatori. Daudzi ārsti tās izraksta vieglu roku, it īpaši, ja pacients pats pieprasa un uzstāj. Tā ir daudz vienkāršāk nekā skaidrot, kāpēc šoreiz var iztikt bez antibakteriālajiem līdzekļiem. Joprojām ir arī aptiekas, kur antibiotikas pārdod bez receptes.