Kļūdas: visbiežāk sajauc zāles

Bērnu slimnīcā ir izveidota pacientu drošības sistēma, kurā ikviens var ziņot par iespējamu kļūdu pacientu aprūpē. Šāgada deviņos mēnešos saņemti 234 ziņojumi.

«Kļūdas medicīnā notiek visā pasaulē, mēs vēlamies tās analizēt un samazināt šo kļūdu iespējamību,» atzīst Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas valdes locekle Zane Straume. Lielākajā daļā gadījumu ziņotais neatklāj apdraudējumu pacientam vai kādu būtisku kļūdu, kas pieļauta, ārstējot pacientus, taču parādās vairākas būtiskas lietas, kurām jāpievērš uzmanība. Eiropas pacientu drošības dati liecina, ka viena no visbiežākajām kļūdām slimnīcās

ir – pacientam netiek izrakstītas vai netiek iedotas pareizās zāles.

Augustā bērnu slimnīcā nomira nepilnus divus gadus vecs puisēns. Slimnīcā viņš nonāca pēc applaucēšanās ar karstu kafiju. Pacientu datu aizsardzības dēļ slimnīca nedrīkst detalizēti atklāt informāciju par notikušo, taču zināms, ka bērnam tika veiktas medicīniskas manipulācijas, kam bija nepieciešama arī narkoze. Bērna nāves apstākļus izvērtēja bērnu slimnīcas Pacientu drošības gadījumu izskatīšanas grupa, apstākļi un iemesls, kādēļ notika nelaimes gadījums, ir noskaidroti, un par to liecina autopsijas slēdziens. Publiski slimnīca to atklāt nevar, taču norāda, ka nelaimes gadījumā medicīniska kļūda netika konstatēta. Tā kā ir ierosināts kriminālprocess par bērniņa nāvi, bērnu slimnīca neesot arī kontaktējusies ar bērna vecākiem. Pārbaudes lietu turpina arī Veselības inspekcija. «Mēs nevaram atklāt šo lietu sīkumos, taču pacientu drošības sistēmas ietvaros esam izskatījuši punktu pēc punkta, ko mēs vēl varētu uzlabot slimnīcas darbā, taču vairāk pateikt nevaram,» Neatkarīgajai atzīst slimnīcas pārstāve Vita Šteina.

«Atklāti un godīgi jāpasaka, ka kļūdas medicīnā notiek,» saka bērnu slimnīcas valdes locekle Z. Straume. Viens konkrēts gadījums mudinājis bērnu slimnīcu ieviest šo pacientu drošības sistēmu, pareizāk sakot, ziņošanas un ziņojumu izvērtēšanas sistēmu. Tās ietvaros ikvienam šīs slimnīcas darbiniekiem ir iespējams anonīmi paziņot noteiktā kārtībā par kādu iespējamu kļūdu vai riskantu situāciju pacientiem.

10% kļūdās

Šāgada laikā saņemti 234 ziņojumi, bet pērn – 194. Eiropas Savienības Pacientu forums ziņo, ka vidēji Eiropā 10 procenti pacientu ir cietuši, saņemot ārstniecības un aprūpes pakalpojumus. «Ja to pārrēķinām uz bērnu slimnīcas apkalpoto pacientu skaitu, tad slimnīcas vadībai vajadzētu saņemt vismaz 1680 pacientu drošības gadījumu ziņojumu gadā. Pašlaik tie nepārsniedz 250,» stāsta bērnu slimnīcas Pacientu drošības sistēmas vadītāja Evija Palčeja. Ziņojumu saturs ir ļoti dažāds – visbiežāk par to, ka nav kaut kas izdarīts atbilstoši noteikumiem, prasībām, nav veikta kāda procedūra. Z. Straume norāda, ka ir gadījumi, kas saistīti ar pacienta izpratni ar ārstēšanas gaitu – piemēram, pacienta vecāki uzskata, ka jānotiek «tā un ne citādi», ka notiek ārstēšana, bet «nekas nemainās». «Tādu gadījumu, kad pieļauta kļūda un tas nodarījis kaitējumu pacientam, mums nav bijis,» uzsver E. Palčeja. Gadījumi, kuros patiešām ir saskatītas kļūdas vai problēmas, ir viens procents no visiem ziņojumiem. «Minēšu piemēru – pacientam tiek iedotas nepareizas zāles, taču vienā gadījumā nekas slikts nenotiek, bet citā gadījumā – sākas problēmas, abi šie gadījumi ir jāizskata un jāvērtē, lai gan vienā pacientam kaitējums nav noticis,» saka E. Palčeja.

Citas zāles

Viena no biežākajām kļūdām slimnīcās vispār ir nepareizu zāļu iedošana pacientam. Secināts, ka ir vismaz seši iemesli, kāpēc tā slimnīcā var gadīties: kļūdaina recepte – ārsts kļūdās pārrakstot, un māsa var sagatavot šķīdumu, kas var būt letāls pacientam; pārprasta recepte, zāļu deva (neskaidrs ārsta rokraksts), un arī te pacients var saņemt nepareizu devu zāļu un nomirt; var būt arī tā, ka nepareizi izrēķina devu, sajauc zāļu flakonus, sajauc atšķaidītā flakona koncentrāciju. Lai šādas kļūdas nepieļautu, slimnīcas izstrādā noteikumus, kas jāievēro, nozīmējot zāles un tās sagatavojot pacientam.

«Nevēlami gadījumi notiek dažādu faktoru sakritības rezultātā, un cilvēka kļūda ir tikai viens no tiem,» saka Z. Straume. «Cilvēki kļūdās, un kļūdas ir raksturīgas visās jomās, kur vien darbojas cilvēks, arī medicīnā. Ja gribam runāt par pacientu drošību, tad jāsaprot, ka tā sākas tur, kur esam gatavi par kļūdām runāt. Tas ir liels izaicinājums, jo cilvēka dabā ir atrast vainīgo un ticēt, ka sodīšana novērsīs nākamo kļūdu. Cilvēka sodīšana sistēmu neuzlabos. To uzlabos kļūdas konstatēšana, iemeslu apzināšana un uzlabojumu veikšana.»

Grūti pieņemt

Pasaulē ir izstrādātas starptautiskas rekomendācijas un realizēti dažādi projekti pacientu drošības paaugstināšanai, kas ir pamatā daudzu valstu slimnīcu pacientu drošības sistēmām. «Ārsti saprot, ka šī sistēma nav domāta, lai kādu sodītu, un paši ziņo par kādu pieļautu kļūdu ar domu «man tā gadījās, taču nevēlos, lai tā gadītos kādam citam»,» atzīst Z. Straume. Pacientu drošības sistēmā ņem vērā vairākus principus, piemēram, neviens, kurš ziņo, netiek sodīts; ziņotāja identitāte netiek izpausta; ziņojumus izvērtē jomas profesionāļi; ziņojumi tiek analizēti nekavējoties; komandai, kas saņem ziņojumus, ir atbildība analizēt un sniegt uzlabojumus. Ārvalstu eksperti iesaka, ka būtiskākais ir konstatēt cēloņus un tos novērst, lai līdzīgas kļūdas nevarētu veikt atkārtoti. Reizēm kāds pamana potenciālo kļūdīšanās iespēju, bet jūtas nedrošs un neinformē par to komandu.

***

Pacientu drošība Eiropā

10%

pacientu attīstītajās valstīs cieš no medicīniskām kļūdām, būdami slimnīcā

23%

Eiropas iedzīvotāju ir cietuši no medicīniska rakstura kļūdas

18%

pacientu bijusi pieredze ar nopietnu medicīnisku kļūdu slimnīcā

11%

pacientu ir izrakstīta nepareiza recepte

***

Bērnu slimnīcā

Šā gada deviņos mēnešos saņemti 234 ziņojumi par iespējamu risku pacientiem

2015. gadā kopumā saņemti 194 ziņojumi